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Legionella y legionellosis: una neumonía causada por bacterias gram negativas intracelulares facultativas

/Difusión Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires – FABA Informa/

La enfermedad de los legionarios, una neumonía causada por bacterias gram negativas intracelulares facultativas

Las formas clínicas de la legionellosis son: la enfermedad de los legionarios (EL), una neumonía grave, o la fiebre de Pontiac, un síndrome gripal autolimitado. La EL se puede presentar en forma de casos aislados o como brotes originados por una fuente acuosa común. Se reconoció por primera vez en julio de 1976 en un brote epidémico producido en una convención de Legionarios del Estado de Pensilvania en Philadelphia (de allí su nombre). El porcentaje de fatalidad en ese caso fue del 15% (1).

Se trata de una enfermedad poco frecuente (entre 0,5 y 5% de las neumonías de los adultos que se internan), con diferencias geográficas notables. En la Argentina, el primer caso descripto a principios de los 80 fue importado. Luego se planteó la duda de por qué no había casos autóctonos (2). La explicación se encontró en estudios extensos de neumonía de la comunidad en los que se aplicaron técnicas diagnósticas adecuadas (3). Últimamente se registraron dos brotes de neumonías graves por Legionella: uno en 2013 en Carmen de Areco y el otro, reciente, en Tucumán (4).

Por tratarse de infecciones causadas por bacterias, son pasibles de tratamiento antibiótico. Los antimicrobianos más utilizados son las fluoroquinolonas y los macrólidos.

El brote de Tucumán

El 29 de agosto de 2022 se detectó un conglomerado de 6 casos de neumonía bilateral sin identificación etiológica, relacionados con un mismo centro de atención en salud del sector privado de la ciudad de San Miguel de Tucumán, que involucraba personal de salud y pacientes. De los 22 casos probables, 11 correspondían a personal de salud (médicos, personal de enfermería y otros), 6 a pacientes y 5 a cuidadores. Seis fueron internados (3 en ARM), 10 permanecieron como ambulatorios y 6 fallecieron. Cinco casos fueron confirmados por métodos moleculares en el INEI-ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán” (4).

La bacteria

Las legionelas son bacterias gram negativas intracelulares facultativas. Se encuentran en ambientes de suelo y agua, donde parasitan y proliferan dentro de los protozoos de vida libre. Poseen la capacidad de replicarse en los protozoos ambientales y dentro de células epiteliales y macrófagos alveolares de mamíferos. Se encuentran en bajas concentraciones en agua fría y en aguas tratadas, pero proliferan en aguas templadas, preferentemente estancadas. Son contaminantes comunes de los sistemas de agua artificial, donde las condiciones pueden ser óptimas para el crecimiento y la proliferación, incluyendo sistemas de aire acondicionado como medios de distribución de aerosoles, torres de enfriamiento y piletas de hidromasajes. Una vez en aerosol, la bacteria puede entrar en el sistema respiratorio humano y causar enfermedad.

Más de 50 especies, que comprenden 70 serogrupos distintos, se han identificado hasta la fecha (http://www.bacterio.cict.fr/l/legionella.html). Más del 90% de las legionelas asociadas con la enfermedad de los legionarios son de la especie Legionella pneumophila, y el 84% pertenecen al serogrupo 1. No obstante, casi la mitad de las especies se han asociado con enfermedades humanas. La fiebre de Pontiac es producida por un subtipo de L. pneumophila serotipo 1 y se da en pacientes de la comunidad. La neumonía hospitalaria se da frecuentemente por otros subtipos, otros serotipos e incluso por otras especies.

El diagnóstico

El cultivo sigue siendo el gold standard para el diagnóstico de la legionelosis, pero requiere de muestras adecuadas, medios especializados, personal experimentado y un tiempo de varios días para obtener resultados confiables (1).

La prueba de antígeno en orina es una práctica común y conveniente, pero detecta solo L. pneumophila serogrupo 1 (1).

Las pruebas serológicas, aunque ampliamente utilizadas, presentan baja especificidad. (1)

El diagnóstico molecular se basa en gran medida en la detección del gen 16S rRNA para la identificación de Legionella a nivel de género. El gen mip junto con la tipificación basada en secuenciación es específico para la identificación de especies. Sin embargo, esto requiere de un análisis post-PCR y/o secuenciación para distinguir L. pneumophila serogrupo 1 de otros serogrupos y/o de otras especies de Legionella. La no identificación de especies diferentes de L. pneumophila probablemente haya determinado que en muchos países del mundo, incluyendo la Argentina, hubiera una subnotificación de la legionellosis.

Un método de PCR multiplex que detecta y discrimina entre Legionella spp. (género), L. pneumophila (especie) y L. pneumophila serogrupo 1 fue desarrollado en 2012 por el CDC de Atlanta, EE.UU. (5) .

Referencias bibliográficas

1. Edelstein PH, Lück C. Legionella. En: Jorgensen JH, Pfaller MA, Carroll KC, Landry ML, Funke G, Richter SS, Warnock DW. (editors). Manual of Clinical Microbiology. 11th ed. Washington, DC, EE.UU.: ASM Press, 2015. p. 887-904.

2. Luna CM. Legionella pneumophila, infrequent occurrence in Argentina, or is it a different epidemiologic marker of underdevelopment? Medicina (B Aires). 1999; 59 (3): 311-2.

3. Luna CM, Brea Folco J, Aruj P, Rebora K, Balsebre C, Absi R, Vay C, De Mier C, Famiglietti A. Neumonía por Legionella pneumophila. Experiencia en un Hospital Universitario de Buenos Aires,. Medicina (B Aires). 2004;64(2):97-102.

4. Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la República Argentina. Boletín epidemiológico. Semana epidemiológica 35. N°617, 2022. p.36-38.

5. Benitez AJ, Winchell JM. Clinical application of a multiplex real-time PCR assay for simultaneous detection of Legionella species, Legionella pneumophila, and Legionella pneumophila serogroup 1. J Clin Microbiol 2013 Jan; 51 (1): 348-51.

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